Skriv ut, fyll i och skicka det här medgivandet i ett kuvert. Ideella Spel betalar portot om du använder följande adress: Månadslotten _________________________ Svarspost 121 372 701 122 20 ENSKEDE Medgivande till betalning via Autogiro Undertecknad ("betalaren"), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ("förfallodagen") via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. OBS! Jag betalar min lott själv tills jag får ett makulerat inbetalningskort. Mitt kundnummer .............................................................. Efternamn.............................Förnamn............................ Gatuadress.................................................................... Postnr...........................Ort.......................................... Personnummer.................................................................. Kontonr. inkl clearingnummer, personkonto, plusgiro eller bankkonto .............................................................................. Datum......................Ort..................................... Namnteckning.....................................................